Использование антидепрессантов в терапии синдрома раздражённого кишечника (СРК) — краткий обзор современных данных
Оглавление
Почему психотропы работают при СРК
У кишечника и ЦНС общий «язык» — моноамины (серотонин, норадреналин, дофамин). В просвете и стенке ЖКТ сосредоточено ~95 % всего серотонина организма; рецепторы 5‑HT, α‑адренергические и дофаминовые D₂ регулируют моторику, секрецию и болевую чувствительность. Поэтому препараты, которые влияют на центральный моноаминергический тонус, одновременно модулируют висцеральную боль, чувствительность рецепторов растяжения и желудочно‑кишечную моторику.
Ключевые клинические данные
| Препарат | Механизм / типичная доза | Доказательства и клинические особенности |
|---|---|---|
| Амитриптилин(ТЦА) | Блокада 5‑HT₂, α₁, H₁; анти‑Ach ↓ транзит. 10 мг ночью → титрация до 30 мг. | ATLANTIS, Lancet 2023 (n = 463): ↓ IBS‑SSS ≥ 50 баллов у 59 % vs 46 % плацебо (NNT≈8); профиль безопасности сопоставим. (The Lancet, PubMed) |
| Нортриптилин / дезипрамин(ТЦА) | Менее седативны. 10–25 мг/сут. | Эффект подтверждён мета‑анализом 18 РКИ (OR 3,13); предпочтительны при болевом и диарейном СРК. (ResearchGate) |
| Дулоксетин(СИОЗН) | Ингибитор 5‑HT/NA‑захвата; модулирует боль. 30 мг сут → 60 мг. | РКИ 2025 (n = 120): −85 IBS‑SSS vs −45 плацебо; ↑ качества жизни. (ScienceDirect) |
| Флуоксетин / пароксетин(СИОЗС) | ↑ периферический 5‑HT‑тонус → ускоряют транзит; 20 мг/сут. | Систематический обзор 2023: явного преимущества нет, эффект заметен при выраженной тревоге. (Lippincott) |
| Сульпирид | Центральный и периферический D₂‑антагонист; слабый 5‑HT₄‑агонист. 50–100 мг 2 р/сут. | Данные по СРК ограничены; при функциональной диспепсии снижает боль и раннее насыщение (открытые исследования). (American College of Gastroenterology) |
| Левосульпирид | Периферический D₂‑антагонист; ↑ релиз ACh, ускоряет транзит. 25 мг 3 р/сут. | РКИ при диспепсии и пост‑инфекционном IBS‑D: ↓ диареи и вздутия; НЯ — гиперпролактинемия, сонливость. (The Lancet) |
| Ондансетрон | Селективный 5‑HT₃‑антагонист; замедляет транзит. 4 мг 2–3 р/сут (титрация до 8 мг). | TRITON RCT 2023 (n = 115) и мета‑анализ: ↓ срочности и жидкого стула, ↑ стул‑QoL; боль ↔; осн. НЯ — запор. (PubMed, Wiley Online Library) |
НЯ — нежелательные явления; QoL — качество жизни
Все схемы назначаются после исключения органической патологии и в рамках мультидисциплинарного подхода (диета, когнитивно‑поведенческая терапия, физическая активность).
Механизмы действия антидепрессантов в ЖКТ
- Снижение центральной сенситизации — подавление ремикросенсорных сигналов, идущих от кишечника к спинному мозгу.
- Анти‑холинергический и блокирующий 5‑HT₂ эффект ТЦА — удлиняет транзит, уменьшает спазмы.
- Модуляция микробиоты (экспериментальные данные).
- Трофика слизистой — восстановление барьерной функции у части больных.
Практические рекомендации (ACG 2021; BSG 2024 + обновления)
- Для кого назначать психотропы
- Средне/тяжёлый СРК, недостаточный ответ на диету ± спазмолитики.
- Доминирующий симптом — боль / тревога / срочность стула. GIBoardReview PubMed
- Выбор препарата по подтипу СРК
- SRK‑D (диарея, срочность) – 1‑я линия лоперамид; 2‑я линия — ондансетрон 4 мг 2–3 р/сут с титрацией (макс 8 мг), контроль через 4 нед.; прекратить при запоре. Gut Ondansetron for diarrhoea predominant Irritable Bowel Syndrome
- Болевой или смешанный подтип – ТЦА (амитриптилин 10 → 30 мг; нортриптилин, дезипрамин 10–25 мг) — лучший эффект на висцеральную боль, диарею.
- СРК + выраженная тревога/депрессия – СИОЗН (дулоксетин 30 → 60 мг) или СИОЗС (флуоксетин/пароксетин 20 мг). Эффект на боль умеренный, лучшее влияние на настроение/QoL.
- Сочетание диспепсии + мотилитетные нарушения – off‑label (лево)сульпирид 25–100 мгпрокинетически, если нет гиперпролактинемии.
- Схема терапии
- Начинать с низкой дозы; титровать каждые 2 нед. до минимальной эффективной.
- Оценка эффекта спустя 8–12 нед.; при ответе — поддержка 6–12 мес с попыткой снижения.
- Мониторинг безопасности
- ТЦА/дулоксетин – ЭКГ (>40 лет или факторы риска QT), седативность, запор.
- Ондансетрон – запор, редкий удлинённый QT; прекратить при стойком запоре.
- Сульпирид/левосульпирид – уровень пролактина, экстрапирамидные симптомы.
- Интеграция в мультидисциплинарный подход
Фармакотерапия добавляется к диете , модификации стресса (КПТ, дыхательные техники) и физической активности ≥150 мин/нед.
Рекомендации основаны на ACG Clinical Guideline (2021) и обновлённых позициях BSG (2024) с учётом новых РКИ по ондансетрону и дулоксетину.
Что нового в 2025 г.
Предварительный анализ когорт ATLANTIS показал, что ни один подтип СРК не теряет выигрыша от амитриптилина, а пациентам с низкой тревожностью возможно достаточно 10–20 мг. (PubMed)
Заключение
Антидепрессанты, прежде всего ТЦА низкими дозами, остаются одной из немногих доказательно эффективных фармакологических опций при СРК, влияя как на болевой порог, так и на моторику. СИОЗН и отдельные дофаминовые агонисты/антагонисты требуют дальнейших исследований. Выбор препарата, доза и длительность терапии должны определяться профилем симптомов, сопутствующей психопатологией и переносимостью.
Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию гастроэнтеролога или психиатра.
Читайте также